Генерализирани разтройства на развитието

Ранен Детски Аутизъм

 

Хората, страдащи от аутизъм изглеждат незаинтересовани от обкръжаващата ги среда и са неспособни да създават и поддържат емоционални връзки с други хора. Въпреки че хората с тези мозъчни разстройства могат да демонстрират широка гама от симптоми и способности, много от тях са неспособни да разберат мислите, чувствата и нуждите на другите хора. Често езикът и интелекта не могат напълно да се развият, правейки комуникацията и социалните отношения трудни.

Децата, страдащи от аутизъм не следват нормалните етапи на развитие. В някои случаи признаци за проблеми в бъдеще се проявяват веднага след раждането. Най- често особеностите на детето се забелязват когато то се сравни с деца на същата възраст. Друга част от аутистичните деца започват развитието си добре, но между 18- ия и 36- ия месец внезапно отхвърлят създадената привързаност, държат се странно и губят придобитите езикови и социални умения.

Родители и учители на тези деца са фрустрирани от безуспешните опити за комуникация и контакт. Но опитът показва, че може да им се помогне. В САЩ, например, отдавна са минали дните когато хората страдащи от аутизъм са били изолирани и отхвърлени от обществото. Днес на много американски деца с аутизъм се помага да посещават масово училище. Прилагат се успешно методи, чрез които се подобряват техните социални, езикови и академични способности. Макар, че повече от 60 % от възрастните хора с аутизъм се нуждаят от грижи през целия си живот, някои програми доказват, че с подходяща терапия и подкрепа, много хора с аутизъм могат да работят и да участват в обществения живот. Хора срадащи от аутизъм има във всяка част от света, в семейства принадлежащи към различна раса, религия и социална класа. При децата това разстройство на развитието се диагностицира при 1-2 на 1000 и е 3-4 пъти по чест при момчетата, отколкото при момичетата. Момичетата, страдащи от аутизъм демонстрират по- тежки симптоми и по-ниска интелигентност. Според Wing (1975) при 55-60% от лицата с аутизъм е налице дълбока умствена изостаналост, при 15-20 %- лека умствена изостаналост.

В САЩ загубата на човешки потенциал, цената на здравните и образователни грижи за засегнатите, струва около $3 билиона всяка година. Ето защо американското общество разглежда проблемите на хората с аутизъм като засягащи всички и провежда политика насочена към спонсориране на много изследвания свързани с душевното здраве. Съвремените изследвания на аутизма са насочени главно към функционирането и връзките между частите на главния мозък, разработка на програми за превенция и нови терапии, чиято основна цел е интеграция в училище, социален живот и работно място.

Диагностициране на Ранен Детски Аутизъм

Обикновено родителите са първите, които забелязват необикновено поведение у детето. Тяхното бебе изглежда “различно”, не отговаря на стимулация от хора или предмети или твърде дълго време се съсредоточва върху един обект. Първите симптоми на РДА може да се появят при деца, чието развитие е било нормално. Възможо е да минат години преди детето да бъде диагностицирано.

Индикатори за нормално развитие
възраст	умения, усещания и мислене	комуникация	движение	соц. контакт	самообслужване
раждане - 3 месеца	Реагира на нови звуци. Следва движение на ръце с очи Проследява обекти и хора.	Гука и издава звуци. Усмихва се на лицето на майката.	Маха с ръце и крака. Хваща предмети. наблюдава движението на собствените ръце.	Наслаждава се когато го гъделичкат и осъществява кратък зрителен контакт докато се храни.	Оваря уста при поднасяне на биберон или гърда.
3-6 месеца	Разпознава майка си. Присяга се към хора и предмети.	Обръща се по посока на звуци и гласове. Имитира звуци.	Повдига глава и гръден кош. Удря предмети при игра.	Забелязва непознати хора и непознати места. Изразява удоволствие и неудоволствие.	Поглъща бебешка храна от лъжичка.
6-9 месеца	Имитира елементарни жестове. Реагира като чуе името си.	Произнася безмислени срички като тата. Използва гласа си, за да привлече внимание.	Пълзи Изправя се като се държи за нещо. Пляска с ръце мести предмет от едната в другата ръка.	Радва се на други деца. Разбира социални сигнали. Смее се или пее тонове.	Дъвче. Пие от чаша с помощ.
9-12 месеца	Играе елементарни игри. Движи се за да достигне желани предмети. Гледа картинки в книжка.	Маха за довиждане. Спира, когато му се каже “не” Имитира нови думи.	Ходи, държейки се за мебели. Съзнателно достига обект. Драска с химикалка или молив.	Смее се силно докато играе. Показва предпочитание към една играчка за сметка на друга. Усеща промените в настроението на възрастните.	Храни се само с пръсти. Пие от чаша.
12-18 месеца	Имитира непознати звуци и жестове. Сочи желан обект.	Клати глава за да каже “не” . Започва да използва думи. Изпълнява прости команди.	Пълзи нагоре и надолу по стълби. Ходи само. Подрежда кубчета.	Повтаря прости действия. Показва емоции като страх и гняв. Връща целувка или прегръдка.	Мърда се за да помогне пти обличане. Сигнализира за мокър памперс.
18-24 месеца	Различава частите на тялото. Посочва картинки в книга. Слуша детски стихотворения.	Използва две думи за да опише действие. Обръща се към себе си на име.	Скача на място. Бута и върти предмети. Обръща страниците на книга една по една. Използва пръстите и палеца.	Плаче много, когато родителите ги няма. Лесно се фрустрира Обръща внимание на други деца.	Затваря с цип дреха. Мести предмети без чужда помощ.
24-36 месеца	Съчетава предмети по форма. Радва се на книжки с картинки. Разпознава се в огледало. Брои до 10.	Радва се на песен и ритъм. Съставя фрази от три думи. Използва прости местоимения. Следва две инструкции едновременно.	Тупка и хвърля топка. Тича и скача. Чертае, прави линии. Нанизва мъниста.	Преструва се и играе. Прави предположения. Избягва опасни ситуации. Инициира игра Изчаква реда си.	Храни се самостоятелно с лъжица. Използва тоалетната с малко помощ.
Адаптирано от”Growth and Development Milestones,” Maryland Infants and Toddlers Program, Baltimore, MD, 2003.

Какво представлява Аутизма?

В психиатрията аутизмът се разглежда като сборна група синдроми с различен произход, които се наблюдават при деца от ранна и предучилищна възраст. Състоянието представлява недоразвитие на базисните психически сфери и се диагностицира въз основа на поведенчески признаци. Основни характеристики: качествени нарушения на социалните взаимодействия и начина на комуникация; ограничен, стереотипен, повтарящ се репертоар от интереси и действия- стремеж към неизменност; емоционална студенина и трайно затваряне в себе си. В някои случаи се наблюдава навременно и дори изпреварващо развитие на отделни познавателни функции, твърди се че в 25 % от случаите интелектът е съхранен, но е налице неспецифичен характер на изява.

Аутистичното дете не може да осъществи емпатични интеракции с околните- то не е способно да тълкува познанията си за афективния живот. Причината за репетативното поведение, според Frith (2005) е липсата на способност за символизация и неспособност на аутистичното дете да репродуцира усещанията си. Друга причина е неспособноста да общуват адекватно, което води от своя страна до силно изразен стремеж към неизменност.

Много изследвания показват, че когнитивния дефицит на аутистичните деца е свързан с тяхната неспособност да преработват емоционалното и социално съдържание на стимулите. Предполага се, че им липсва вроден механизъм отговарящ за представата и интерпретацията на душевните състояния.

Макар че хората, страдащи от аутизъм нямат изцяло идентични симптоми и дефицити, при тях се наблюдават някои социални, двигателни, сензорни и комуникативни проблеми, които предполагат и предсказват проявата на генерализирано разстройство на развитието – ранен детски аутизъм. Обикновено при децата, страдащи от аутизъм липсва период на несъмнено нормално развитие- когато има такъв, той не продължава след третата година.

Диагностични критерии за наличие на аутизъм

Необходимо, за поставяне на диагноза, наличие на поне 6 признака, включващи минимум два признака от т.1 и поне по един от т.2 и 3.

1. Качествено нарушение на социалното взаимодействие

- чувствително нарушение на невербалното поведение, като контакт очи в очи, лицева експресия, жестове, положение на тялото

- неуспех в установяването на връзки с връстници, съответни на нивото на развитие

- липса на спонтанен изказ, споделяне на радост, емпатия

- липса на социална и емоционална реципрочност

1. Качествени нарушения на комуникацията

- закъснение или липса на устна реч, несъпътствана от опити да се компенсира с алтернативни методи за комуникация.

- При наличие на реч- забележимо нарушение на способността да се инициира и поддържа разговор

- Стереотипно и репетативно използване на речта или идиосинкретичната реч

- Липса на разнообразна, спонтанна и социоално- имитативна игра, съответстваща на нивото на развитие

1. Повторяеми, стереотипни поведенчески симптоми

- поглъщаща свръхзаетост с един или няколко интереса

- липса на флексибилност в привързаността към специфични ритуали и ежедневни, рутинни действия

- наличие на повторяемост на определени движения

- персистираща свръхзаетост с отделни части на предмети.

Освен специфичните диагностични признаци децата с аутизъм често страдат и от ред други неспецифични проблеми като: страх, фобии, нарушения на съня и храненето, изблици на гняв и агресия. Често се самонараняват, особено, когато е налице умствена изостаналост.

При повечето деца с аутизъм липсва спонтанност, инициативност, творчество. Налице са и трудности при взимане на решения и планиране. Проявата на дефицитите се променя с израстване на детето, но продължават и в зряла възраст със сходно съчетаване на проблемите в областите на социални взаимоотношения, комуникация и поведение. Аутистричното бебе най- често няма сукателни рефлекси и не сигнализира когато е гладно. Липсва също реакцията на присвиване на рамене и повдигане на главата при повдигане на детето. При тези деца липсва привързаност, чувствата са амбивалентни.

Изследванията показват, че около половината от децата с аутизъм не проговарят. Някои деца развиват речеви умения през първите 6-8 месеца от живота си, но след това спират (стават мутични). Макар, че са способни да използват езика на знаците или специално електронно обурудване, те никога не проговарят. Тези, които говорят често използват езика по необичаен начин.- езикът се използва конкретно и се наблюдава малка гъвкавост. Някои са неспособни да комбинират думите в смислено изречение, други изговарят само определени думи, някои аутистични деца повтарят една и съща фраза без оглед на ситуацията. В някои случаи децата с аутизъм повтарят това, което са чули- ехолалия. Честа грешка при аутистиците е объркването на местоименията и предлозите.

Използването на езика при тях е по- скоро резултат от добра слухова памет, отколкото действителна езикова компетентност. Обикновено аутистичното дете изпитва затруднения да формулира въпроси в разговор, но може да отговаря ако са правилно зададени.

Лицевата експресия, жестовете, положението на тялото на човек с аутизъм рядко са свързани сас ситуацията, с това, което казват. За паралингвистичните знаци важи същото- често говорят твърде пискливо, пеейки или например с глас на “робот”. Аутистичното дете може да прекара часове като например лепи и отлепя картинка, светва и гаси лампа, рисува едно и също, клатейки се или замръзвайки в една позиция и т.н. ; често развиват обсесии и ритуалности към различни обекти.

Детето с аутизъм изисква консистентност на обкръжението и се нуждае от стабилност и точно определен ред. Често настояват да се хранят с едни и същи храни, в едно и също време, да седят на едно и също място. Може да побеснеят когато предмет е преместен; дори и минимална промяна на рутинното им ежедневие може да ги фрустрира. Децата с аутизъм по време на игра изключително рядко измислят нова употреба на предмет или играят ролеви игри. Те могат просто да държат предмета, да го душат, ближат или въртят.

Явно, поради мозъчна дисфункция, много деца с аутизъм са изключително чувствителни, дори до болка, към определени звуци, вкусове, усещания, миризми. Някои деца усещат тъканите на дрехите по такъв начин, че не могат да се съсредоточат върху нищо друго. За други, нежно прегръщане може да е непоносимо. Често аутистични деца запушват с ръце ушите си и крещят при звуци, издавани от самолети, телефони, прахосмукачки и дори вятър.

Изглежда, при аутизма, мозъкът не е способен да балансира и интерпретира в задоволителна степен усещанията. Аутистичното дете може да изглежда напълно спокойно, когато е изложено на трърде ниски или твърде високи температури, но реагира истерично на нещто, което не би впечатлило друго дете. Аутистичното дете може да си счупи ръката или да си блъска главата в стената без да заплаче. При някои аутистици усещанията са напълно объркани- така например един аутистик чува когато някой докосва края на брадата му, а друг усеща звуците като цветове.

Съществуват аутистици, демонстриращи забележителни способности, някои от които излизат от рамките на нормалното. В ранното детство, когато другите деца рисуват прави линии и завъртулки, някои аутистични деца могат да рисуват детайлни, реалистични рисунки в триизмерна перспектива. Много от тях започват да четат още преди да са започнали да говорят, такива, които имат необичайно силно развити усещания за звука могат да свирят на музикални инструменти,на които не са се упрайнявали преди или да изпеят песен, която чуват за пръв път. Такива аутистици са способни да запонят хиляди телефонни номера, страници от книги или резултатите от футболните мачове от световните първенства за последните 100 години. И все пак, тези случаи (саванти) са изключително редки и в много случаи е възможно с тях да се спекулира.

Етиология на аутизма

Комплексният и сложен характер на аутизма разединява мненията на авторите по въпроса за произхода на нарушенията. Първоначално аутизмът се приема като следствие от неадекватни родителски грижи. По- късно произходът му се търси в други насоки. Доминира предположението, че проявата на аутизма е следствие от взаимодействието на много фактори, които засягат съзряването на функциите на базалните мозъчни структури.

Някои автори определят аутизма като начален етап на детска шизофрения (Вроно,1976), други го свързват с патология на мозъчния ствол (Каган, 1976), с нарушения в структурите на ретикуларната формация (Римланд,1964). Според Канер аутизма е следствие от нарушение в афективната система на детето, което от своя страна води до неспособност за осъществяване на социални контакти.

Едно от категоричните становища- плод на съвременните изследвания е, че аутизмът има генетична предопределеност. Установени са аномалии в кариотипа на аутистични деца- наличие на “Х-чуплива” хромозома. Тази хромозомна патология се явява в съчетание с епилепсия, с нарушения във физическото развитие, с обща абнормност на функционирането на нервната система. Множество проучвания доказват наличието на аутистичен фенотип при неаутистични роднини на аутистични деца. Този фенотип се проявява като комуникативен и социален дефицит и стереотипно поведение, което не е съпътствано от умствено изоставане.

Представителите на английската психодинамична школа предполагат, че една част от причините за аутизма се дължат на психогенни фактори. Аутистичното затваряне тук се разглежда като компенсация и протекция. Според Рутер причините за аутизма се отнасят до метакогницията- липса на способност да приписваш независими душевни състояния на себе си и другите (липсва представа за душевните състояния).

Основен проблем, стоящ пред аутистиците- социалното функциониране и бъдеще. В България липсата на финансови средства за работа с тези деца се съчетава с липсата на подкрепа и адекватни действия от страна на обществото. Както показва чуждият опит най- ефективна помощ за децата и техните семейства могат да предложат дневни заведения, достъпна информация и осигуряване на работни места. За родителите е от изклчително значение да се осигурява достатъчно информация, коато да им даде възможност за реалистична оценка. Перспективата за трайна увреда на детето, финансовите грижи и т.н. предизвиква своеобразна траурна реакция. Родителите се нуждаят от подкрепа, обучение и информация за отглеждането на детето, за видовете терапия, които могат да се приложат. За съжаление в България отсъства достатъчно информация, в обществото властва стигма по отношение на децата с разстройства на развитието и следователно отсъства социална подкрепа. Ранното диагностициране и терапията на аутистичните деца в България е изключително трудна поради негативните обществени нагласи, липса на информация и адекватна държавна политика.

References:

МКБ-10 Психични и поведенчески разстройства, София 1998

В. Матанова, Психология на аномалното развитие, София 2003

М. Ачкова “ Психиатрия” София 1998

Autism, Sharyn Neuwirth, M.Ed. http://www.nimh.nih.gov/